怀化市工会第七期职工医疗互助活动实施办法
怀工发〔2019〕23号
怀化市总工会关于印发《怀化市工会第七期
职工医疗互助活动实施方案》的通知
各县市区总工会、各行业（系统）工会，中央、省属驻怀单位工会，各基层工会：
《怀化市工会第七期职工医疗互助活动实施办法》已经市总常委会审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。
怀化市总工会
2019年11月11日
怀化市工会第七期职工医疗互助活动实施办法
为更好地服务职工，努力建设服务型工会，缓解职工医疗费用压力，经市总工会常委会研究，决定在全市范围内组织开展第七期职工医疗互助活动（以下简称互助活动），特制定本办法。
第一章 总 则
第一条 市总工会统筹市县两级工会组织开展互助活动，市级职工维权帮扶中心（以下简称市级中心）、县级职工维权帮扶中心（以下简称县级中心）负责抓好任务落实。
第二条 市级中心负责本辖区内互助活动的政策咨询、互助金收缴、补助金审核与发放、数据统计分析、资料归档等工作；县级中心负责本辖区内互助活动的政策咨询、互助金收缴、补助金初审、数据整理上报等工作。
第三条 互助金来源：
1．职工个人缴纳；
2．工会经费资助；
3．政府（行政）经费支持；
4．社会赞助；
5、利息收入及其他方式。
第四条 第七期互助活动周期为一年，从2020年1月1日起至2020年12月31日止。2019年12月为互助金统一收缴期。重复缴费原则上不办理退款，可抵缴下一期医疗互助金。参加单位应于2019年12月31日前办理相关手续，逾期不予受理。续缴单位提前办理续缴手续的，提前缴纳期间不重复互助。本期活动不设免责期。
第五条 职工医疗互助活动的参加对象为全市行政辖区范围内已建立工会组织的企业、事业单位、机关中参加城镇职工基本医疗保险的在职职工（包括与参加单位签订一年以上劳动合同并参加城镇居民医保或新农合的在职职工）(以下简称“参加人”)。
第六条 互助活动采取团体会员制。参加人由所在单位（以下简称参加单位）工会统一组织收缴互助金，根据工会组织关系，在市或县级中心办理参加手续。参加单位符合参加条件职工应当全部参加。
第七条 第七期职工医疗互助活动分为职工住院医疗互助项目和女职工特殊疾病保障项目。参加住院医疗互助项目的职工按每人每年90元的标准缴纳互助金，参加女职工特殊疾病保障项目的按每人每年10元的标准缴纳互助金，每人限缴一份。
第八条 除另有约定外，职工医疗互助补助金受益人为参加人本人。受益人死亡，法定继承人为受益人。
第九条 互助金实行市级统筹。市级中心设立专户集中存储、专帐核算、专款专用、统一管理。互助金缴纳后，不予退还。互助关系允许随劳动关系在本市范围内转移、接续。
第十条 市职工医疗互助专户下设职工住院医疗互助、女职工特殊疾病保障等专门科目，实行单独核算。
第十一条 互助金全部用于参加活动职工相关保障项目的医疗费用补助，任何部门和个人不得挤占、截留、挪用互助金，不能随意扩大开支范围。互助活动所需工作经费，由市、县两级工会从同级工会经费中列支。
第十二条 市县两级工会成立由本级工会保障、财务、经审、纪检等部门，以及参加活动的基层单位和职工代表组成的职工医疗互助活动监督管理委员会，每个互助期结束后，对互助金收支及互助活动开展情况进行检查审计。互助活动接受同级政府财政、审计部门和工会经费审查委员会的检查审计。互助金的收支和职工受益等情况，定期在本地报刊、市级工会网站等媒体上进行公示，接受社会监督。
第二章 职工住院医疗互助项目
第十三条 互助活动责任期内，参加城镇职工基本医疗保险的职工，在怀化市城镇职工基本医疗保险指定医院住院，发生符合医保基金支付范围的住院医疗费用，在基本医疗保险、大病补充医疗保险、公务员补助等报销后,对剩下的自付部分（指“部分政策自付的70%”、“医保统筹段自付”，不包括“完全政策自付”、“起付线”、 “转外自理费用”），采取分段计算法，按以下比例核算累加互助活动补助金：
1．10000元以下部分补助55%，补助金不足200元的按 200元补助；
2．10001元—20000元的部分补助60%；
3．20001元至30000元的部分补助65%；
4．30000元以上的部分补助70%。
参加城镇居民医保和新农合的职工，在基本医疗保险报销后，按个人自付部分的30%补助。异地医保结算按自付部分的30%执行。
第十四条 在一个互助活动责任期内，补助金的申请不受次数限制，参加人申请互助活动补助金按每次住院分别办理，在责任期内累计补助总额不得超过最高补助限额8万元。不得将一次住院费用分解成若干次住院费用，分别申请补助金。
第十五条 参加人跨互助保障期住院的医疗补助，按出院日期所在保障期补助标准结算。
第十六条 参加单位参加互助活动时，应提供以下材料，并加盖参加单位公章：
1．《怀化市第七期职工医疗互助活动团体申请审批表》（表1）EXCEL格式的电子文件和纸质报表；
2．《怀化市第七期职工医疗互助活动参加人员名册》（表2）EXCEL格式的电子文件和纸质名册。
第十七条 参加人申请医疗互助活动补助金时，应由参加单位工会负责向市或县级中心申请办理。办理时提供以下资料：
1．定点医院出具的医疗收费明细、收据、住院费用结算单的原件和复印件（原件经审核后退回）；
2．《怀化市第七期职工医疗互助活动补助金申请审批表》（表3）一式三份并加盖参加单位印章；
3．参加人本人的身份证原件和复印件，如亲属代办，须带代办人身份证及户口本原件和复印件（原件经审核后退回）；
4．出院诊断证明；
5．参加人因转院到外地住院治疗的，还需提交异地医疗保险住院费用结算单。
第十八条 发生以下情形的，不给予医疗补助：
1．依据怀化市城镇职工基本医疗保险提供的参保信息，参加人拖欠基本医疗保险费，并在互助期限内仍未补交的；
2．工伤、生育、职业病的医疗费用；
3．因违法犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费用;
4．采取欺诈手段骗取互助金的行为；
5．参加人调离本市、身故等自然减员的互助活动责任终止。
第十九条 在互助活动有效期内，参加人中途退出基本医疗保险，或当基本医疗保险对参加单位或参加人的责任终止时，本互助活动责任即行终止。
第三章 女职工特殊疾病保障项目
第二十条 女职工特殊疾病保障项目的保障病种为初次发生原发性乳腺癌、子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌六种，不包括原位癌。参加人年龄应在65周岁以下。
第二十一条 本互助活动保障期内，参加人患保障项目病种之一的，可获一次性补助金1万元。
第二十二条 参加人患女职工特殊疾病保障项目病种之一的，由参加单位工会负责向市或县级中心申请办理。办理时需提供以下资料：
1．《怀化市第七期职工医疗互助活动补助金申请审批表》（表3）一式三份并加盖参加单位印章；
2．二级以上医疗保险定点医院出具的首次门诊病历或住院病历，血液检验、病理切片报告及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书；
3．定点医院出具的医疗收费明细、收据、首次住院费用结算单；
4．参加人本人的身份证原件和复印件，如亲属代办，须提供代办人身份证原件和复印件（原件经审核后退回）；
5．其他证明材料；
6．参加人在互助保障期内因患所保障病种身故的，除提供上述材料外，还需提供医疗机构出具的死亡证明、受益人的证明材料及身份证复印件2份。
第二十三条 参加人病种界定出现疑难复杂情况的，除提交第二十二条第1、2、4项规定的资料外，还需经中心通过购买服务的方式请专家进行认定，最终以专家认定为准。
第二十四条 发生以下情形之一的，不承担相应的保障责任：
1．参加人姓名、身份证等基本信息虚假的；
2．参加单位或参加人有隐瞒病史、伪造或篡改病史及其他各种欺骗、作弊行为的；
3．冒用他人姓名和资料申请补助的；
4．采取欺诈手段骗取补助金的其他行为。
第四章 附 则
第二十五条 参加在职职工住院医疗保障项目的职工因病出院后，需在医院（或医保部门）最终出具医疗费专用收据或结算凭证之日起1个月内申请办理医疗补助。参加女职工特殊疾病保障项目的职工需在首次诊断确诊后1个月内申请办理医疗补助。特殊原因未及时办理的，经市级中心负责人批准后，可以将申请补助期限延长至3个月。
互助医疗补助应在本互助期内申请办理。逾期未办理者，其互助权利终止。
第二十六条 参加人在一个互助期内发生工作调动的，应在30日内通知中心，由中心为其转移、续接医疗互助关系，并备案。
第二十七条 参加单位工会在接到参加人提出的医疗补助申请和相关材料后，应及时受理，将符合条件的上报市或县级中心。市级中心在接到单位工会的申请报告和相关材料后，须在30个工作日内审批办理终结。遇有特殊情况办理期限可延长至60个工作日。
第二十八条 市级中心负责聘请具有鉴定资质的服务机构或专家，对申请女职工特殊疾病保障项目和在职职工住院医疗互助项目补助资金1万元以上的病例进行认定，聘请费用从市级工会经费或省总拨付工作经费中列支。
第二十九条 对冒领、超领医疗补助的，中心有权予以追回，并依法追究相关人员责任。对违反本办法的行为，医疗机构、参加单位和参加人有权举报，一经查实，给予举报人奖励。
第三十条 互助活动期满互助责任即告终止。
第三十一条 本办法由怀化市总工会负责解释。
